Gemeinsames Positionspapier
der Bayerischen Röntgengesellschaft e.V. und des
Bayerischen Berufsverbandes der Radiologen
zum Mammographiescreening


Präambel

Die Einführung des Mammographiescreenings ab 2003 geht auf einen Beschluss des
Dt. Bundestages vom 22.06.2002 zurück. Kassen und ärztliche Selbstverwaltung
wurden beauftragt, dieses umzusetzen. Bayern initiierte zunächst das Bayerische
Mammographiescreening (BMS), das eine dezentrale Struktur mit Einbindung der
Praxen und eine partielle Beteiligung von Kliniken vorsah. Aktuell wird ein bundeseinheitliches
Screeningmodell aufgebaut, das nur eine bedingte Einbindung bereits
vorhandener Strukturen vorsieht.
Prinzipiell ist die Einführung eines qualitätsgesicherten Früherkennungsprogrammes
für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren sehr zu begrüßen. Zum ersten Mal seit Bestehen
der Bundesrepublik wird den Frauen die Mammographie als Methode zur
Brustkrebsfrüherkennung kostenlos als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
angeboten.


Aktuelle Situation

1.
Die Doppelbefundung erfolgt meist durch niedergelassene Ärzte mit entsprechender
Zulassung und Qualifikation. Ein Arzt-Patientenkontakt, eine klinische
Untersuchung und eine Sonographie sind nicht vorgesehen.

2.
Die Screeningklientinnen müssen örtlich und zeitlich getrennt von allen anderen
Patienten untersucht werden. Termin und Ort sind auf dem Einladungsschreiben
festgelegt.

3.
Der programmverantwortliche Arzt (PVA) delegiert und überwacht nicht nur die
Doppelbefundung, sondern ist auch für die Konsensusfindung bei auffälligen Befunden
und die Festlegung und Durchführung der Abklärungsdiagnostik verantwortlich.
Die sonographisch gesteuerte Stanzbiopsie muss vom PVA selbst als
persönliche Leistung durchgeführt werden. Die mammographisch gesteuerte
Bayer. Positionspapier zum Mammascreening 1 von 5
Stanzbiopsie darf vom PVA an hierfür ermächtigte und qualifizierte Stellen delegiert
werden. Die PVAs sind fast ausschließlich niedergelassene Kollegen und nur
in Einzelfällen ermächtigte Kliniker.

4.
Den PVAs übergeordnet sind sechs Referenzzentren benannt worden. Davon sind
drei an Universitätskliniken angeschlossen. Diese haben für die Qualitätssicherung,
wissenschaftliche Begleitung (vor allem epidemiologische Auswertungen),
etc. zu sorgen. Insgesamt ist nur eine Minderheit der Universitätskliniken
mit hoher senologischer Kompetenz eingebunden.


Kritikpunkte und Konsequenzen

Vom ärztlichen Standpunkt aus ist ein qualitätsgesichertes Brustkrebsfrüherkennungsprogramm
unter Einschluss der ärztlichen Untersuchung und fakultativer
Durchführung der Sonographie zu fordern. Dies deckt sich mit der Erwartungshaltung
der betroffenen Frauen nach einer höchstmöglichen Entdeckungsrate (Sensitivität).
Darüber hinaus ergeben sich folgende Kritikpunkte zum Screening:

1.
Der geforderte finanzielle und organisatorische Aufwand ist inakzeptabel hoch
und bestenfalls von Großpraxen zu leisten. Eine Planungssicherheit für die Zukunft
besteht nicht (gesicherte Vergütung in Euro).

2.
Die fehlende Delegierbarkeit der Abklärungsdiagnostik führt gerade in ländlichen
Regionen zu unnötig weiten Anfahrtswegen der betroffenen Frauen. Dies gefährdet
die Akzeptanz des Screenings und reduziert die Teilnahmerate.

3.
Ein besonderes Problem stellt die Durchführung von Stanzbiopsien dar. Die PVAs
sind fachlich und/oder aufgrund ihrer Organisationsstruktur derzeit nicht immer in
der Lage, die Leistungen qualitativ hochwertig zu erbringen. Eine gewachsene
Zusammenarbeit mit Pathologen ist nicht immer flächendeckend gegeben.
Vorhandene Strukturen in den Krankenhäusern (Radiologie, Pathologie, Gynäkologie)
werden hingegen in vielen Fällen nicht genutzt.

4.
Radiologische Kliniken mit hoher fachlicher Expertise (z.B. zertifizierte Mammazentren
und Universitätskliniken) sind zum großen Teil ausgeschlossen. Da die
Kliniken den überwiegenden Anteil an Fort-, Weiterbildung und Forschung leisten,
resultieren hieraus folgende Fragen:

a.
Wie soll die Weiterbildung auf dem Gebiet der Mammadiagnostik künftig gewährleistet
werden?

b.
Wie soll die Fortbildung auf dem Gebiet der Mammadiagnostik künftig gewährleistet
werden?
 
Es ist zu erwarten, dass die Praxen − aufgrund ihrer Organisations- und Personalstruktur
− kaum in der Lage sein werden, die komplette Fort- und Weiterbildung in
adäquater und umfassender Form zu leisten. In der Klinik wird es nach dem ersten
Generationswechsel von Chefärzten kaum noch die Kompetenz geben, um fachlich
die Fortbildungen zu bestreiten.

c.
Wie soll die Forschung auf dem Gebiet der Mammadiagnostik künftig gewährleistet
werden? Da viele Universitätskliniken von einem wesentlichen Teil der
Patientenversorgung abgeschnitten werden, ist die klinische Forschung potentiell
gefährdet.
Zusammenfassend kann dies dazu führen, dass der ärztliche Nachwuchs zur kompetenten
Versorgung von Patientinnen mit Brusterkrankungen innerhalb weniger
Jahre nicht mehr ausreichend zur Verfügung steht.

5.
Der PVA wird einen großen Einfluss darauf haben, an welcher Klinik sich die betroffene
Patientin operieren lässt. Da die Anzahl der PVAs beschränkt ist und diese
in der Regel nur mit einer oder zwei Kliniken zusammenarbeiten, führt dies schon
jetzt dazu, dass in manchen gynäkologischen Abteilungen die Anzahl an
Mammaoperationen rückläufig ist. Hiervon sind auch zertifizierte Mammazentren
betroffen und Kliniken, die am DMP Brustkrebs teilnehmen.

6.
In wenigen Jahren wird sich folgende Situation ergeben:

a.
Mangel an jüngeren Kollegen, die eine ausreichende fachliche Kompetenz besitzen,
um Mammographien zu beurteilen. Zudem ist es fragwürdig, ob sich
ausreichend Kollegen finden werden, die ausschließlich in diesem hoch spezialisierten
Gebiet arbeiten wollen, mit allen daraus resultierenden wirtschaftlichen
Risiken.

b.
Verlust der internationalen wissenschaftlichen Reputation auf dem Gebiet der
Mammadiagnostik, da die Universitätskliniken wegen der fehlenden Einbindung
keine Möglichkeit mehr haben, entsprechend dem internationalen
Standard auf diesem Gebiet eine adäquate Forschung zu betreiben.

c.
Gleiches kann auch für die Therapie des Mammakarzinoms angenommen werden.

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage nach der Zukunft der kurativen
Mammographie:
* Wie wird die flächendeckende kompetente Versorgung in einigen Jahren sichergestellt? 
* Wer führt notwendige Markierungen oder Fremdbefundungen durch? 
* Wer garantiert die zeitgemäße apparative Ausrüstung in Kliniken und Praxen? 
* Wie soll eine Rezertifizierung von Mammazentren, die nicht in das Screening
eingebunden sind, gesichert werden?


Fazit

Prinzipiell ist festzustellen, dass die Sensitivität und Spezifität der qualitätsgesicherten
Früherkennungsmammographie unter Einbindung der klinischen Untersuchung
und gegebenenfalls der Sonographie nach derzeitigem Wissen durch die
reine Screeningmammographie nicht erreicht werden kann. Vom ärztlichen Standpunkt
aus wäre, unter Berücksichtigung der berechtigten Erwartungshaltung der betroffenen
Frauen, eine qualitätsgesicherte Früherkennungsmammographie mit Einbindung
o. g. additiver Verfahren vorzuziehen.

Zu konstatieren ist, dass das Mammascreening keine individuell optimierte Gesundheitsfürsorge
ist. Kostenaspekte führten zur Konzeption des Mammographiescreenings
in der vorliegenden Form.
Diese Feststellung ist allerdings nicht als Ablehnung des Mammographiescreenings
zu werten, das prinzipiell einen Fortschritt gegenüber dem „grauen“ Screening darstellt.
Es ist Aufgabe der Radiologie, unabhängig vom ärztlichen Standpunkt, zum
Erfolg des Screenings beizutragen.


Forderungen

1.
Nutzung und Optimierung der vorhandenen etablierten Strukturen in Praxis und
Klinik statt Aufbau völlig neuer Strukturen.

2.
Fakultative zeit- und wohnortnahe Durchführung einer klinischen Untersuchung
und einer Sonographie als vergütete Leistung, wenn dies aus ärztlicher Sicht indiziert
ist. Insbesondere trifft dies für Patientinnen mit dichtem Mammagewebe
(ACR 3 und 4) und mit familiärer Disposition zu.

3.
Erweiterte Delegierbarkeit der Abklärungsdiagnostik an hierfür qualifizierte,
wohnortnahe Institutionen.

4.
Verbesserte Einbindung der kompetenten universitären und nichtuniversitären
Kliniken (insbesondere zertifizierte Mammazentren).

5.
Die Struktur des Screenings muss konsequent so ausgerichtet und auch künftig
nach den Bedürfnissen so modifiziert werden, dass folgende Punkte erfüllt und
nicht behindert werden:
 
a.
Die zügige Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie muss unter Zugrundelegung
der jeweiligen WBO gewährleistet sein, ohne zusätzliche Hürden wie
Stellenrotationen, Stellenwechsel etc.. Es dürfen nur wegen der neu geschaffenen
Struktur des Screenings keine Weiterbilder verloren gehen oder deren
Weiterbildungsermächtigungen reduziert werden.

b.
Die Fortbildung von Fachärzten und Weiterbildungsassistenten auf fachlich hohem
Niveau, wie sie von den LÄK gefordert wird, muss gewährleistet sein. Dies
bedeutet, dass die fortbildenden Ärzte auch in Zukunft die Möglichkeit haben
müssen, die nötige hohe Kompetenz in den Kliniken zu erhalten um fort- und
weiterzubilden.

c.
Die Forschung auf dem Gebiet der Mammadiagnostik muss gewährleistet sein,
um den medizinischen Fortschritt nicht durch die geschaffenen Strukturen zu
behindern. Dies bedeutet, dass Universitätskliniken, die bislang senologische
Forschung betrieben haben, in das Screening in adäquater Form eingebunden
werden müssen.


Für den Vorstand des Landesverbandes Bayern im BDR
Dr. Jürgen Romahn